フレンチレストラン リュミエール

Zagatで絶賛されていたリュミエールに、妻とランチに行ってきました。

心斎橋そごうの近くなのですが、看板などなく、電話して場所を教えてもらいました。普通のビルの３階に上がると、落ち着いた内装の店がありました。席も良い席を用意してくれていました。

最初のカサゴのフリッターは「ん？」と思いましたが、その後はすべて満足いくものでした。特に、スズキのコンフュ（６７度のオーブンでじっくり火を通したとのこと）のまわりを二重に取り囲んでいたポワロと甲殻類のソースが絶妙でした。やはり、フレンチはソースが命ですね。

ワインは赤か白か、など伝えれば選んでくれて、それがまた香りが良くて美味しかったです。これほどワインが美味しいと思ったのは初めてでした。

帰りは梅田スカイビルに寄っていきました。ゴミゴミした大阪の街も、上から見るとそれなりに愛らしく見えました。ここの映画館はちょっと渋めの映画を上映していて、明日も行ってみようかな、と思います。

テトラミド

最近、知的障害児の施設の外勤を担当することになりました。てんかんは小児科の先生が主に診てくださっており、精神科医として不眠、不穏、興奮、逸脱行動、等の精神症状に対する薬物療法を行っています。

ほとんど前医の処方を継続していますが、時々、新たな問題が出てきて対応を迫られます。決まった治療法があるわけでなく、普段の診療以上に手探りです。ちなみに、この子たちに処方されている主な薬を挙げてみると、テグレトール、レボトミン、リスパダール、ジプレキサ、ピレチア、コントミン、など主に鎮静系の薬が並んでいますが、法則性はなさそうです。

最近、てんかんと重度の知的障害がある子の不眠の相談を受けました。目を離すと、夜中に外に出て行ってしまうとのことでした。デパケン、マイスタンあたりを飲んでいて、前医がサイレースを出していたのですが効果乏しく、私がユーロジンを追加してもイマイチ、レボトミンも効かず、ベゲタミンを15歳の子供に使うのも嫌だな、と思って、ダメもとでテトラミド30mgを試してもらいました。これがよく効いて、しかも朝はすっきりしているらしく、先生も目を丸くしておられました。こういう時は臨床医冥利に尽きます。

いちおう理屈はあって、てんかんの薬はだいたいGABA系に効くのでベンゾジアゼピンは効きにくいだろう、レボトミンが効かないということはドーパミン(D2受容体)もダメだろう、なら、ヒスタミン(H1)でもターゲットにするか、と考えてテトラミドを出したのです。

実は、2ヶ月ほど前、歯が痛くてPLを2包飲んだらものすごく眠くなって、次の日は昼過ぎまで仕事になりませんでした。成分を調べたらピレチアが入っていたのでした。ピレチアはベゲタミンの中にも入っています。ピレチアは抗コリン作用もあるので私はあまり使いません。

それに対して、テトラミドはうつの人の不眠にけっこう使います。ベンゾジアゼピンと違って習慣性がないと言われています。子供にも使えるようです。

精神科の本

本業の勉強の途中経過です。アドバイス大歓迎です。

１）発達障害

発達障害の子どもたち ／杉山登志郎／著 [本] 販売元：セブンアンドワイ ヤフー店 セブンアンドワイ ヤフー店で詳細を確認する

すごくよく売れているらしい。発達障害についての新書の中では抜群によい。まだ１／３しか読めていないが。。。

付記

「子どもたち」に対する支援はあるが、軽い障害を持ったまま大人になって、就職や職場でうまくいかなくなった人たちにどう対応すればよいか？

シゾイドとアスペルガー、違いがよく分からない。ロールシャッハで区別がつくのか？

２）てんかん、脳波

新版 脳波の旅への誘い―楽しく学べるわかりやすい脳波入門 著者：市川 忠彦 販売元：星和書店 Amazon.co.jpで詳細を確認する

先月、同僚が突然、辞めてしまい、知的障害の子供の施設へ外勤に行くことになった。てんかんの子供も多いので、付け刃で脳波の勉強を始めたところ。この本を読むのは２回目だが、何にも覚えていない。。。次は

脳波判読step by step（入門編）第4版 販売元：楽天ブックス 楽天市場で詳細を確認する

を読むつもりでだいぶ前に買ってあるが、まだ手つかず。

３）解離性障害

解離性障害　多重人格の理解と治療 [本] 販売元：セブンアンドワイ ヤフー店 セブンアンドワイ ヤフー店で詳細を確認する

解離する人が入院希望でよく紹介されてくる。閉鎖病棟がないのでお断りしているが、ちょっとは勉強しないと、と思って読んでいる。個人的に、解離の人には共感しにくいので、なかなか進まないが、良い本だと思う。

解離性障害―「うしろに誰かいる」の精神病理 (ちくま新書 677) 著者：柴山 雅俊 販売元：筑摩書房 Amazon.co.jpで詳細を確認する

この本のほうが手軽そうだったので読んだが、実用性に乏しい。

４）躁鬱病

躁うつ病はここまでわかった 販売元：日本評論社 Amazon.co.jpで詳細を確認する

すごく良い本。外来を引き継いで、「うつ」が遷延していた患者さんは、躁うつを疑ってリチウムを出すことが多い。

５）リエゾン

コンサルテーション・リエゾンの実際―患者・家族・医療スタッフの問題と対応

神田橋先生お勧めだが、絶版になっていて、１万円の定価のところ27000円で入手した。でも、それだけの価値のある本。90もの症例を載せている。「退院したがらない患者」の対応法など、日常でよく遭遇しそうな話も多い。ぜひ復活してほしい。

６）アルコール依存

アルコール性臓器障害と依存症の治療マニュアル―急増する飲酒問題への正しい対処法 著者：猪野 亜朗 販売元：星和書店 Amazon.co.jpで詳細を確認する

読みやすく内容もしっかりした本。アルコール依存症の平均寿命は52歳、というのは衝撃的である。

７）その他

精神科セカンドオピニオン―正しい診断と処方を求めて 著者：誤診・誤処方を受けた患者とその家族たち,笠 陽一郎 販売元：シーニュ Amazon.co.jpで詳細を確認する

毒舌セカンドオピニオンの笠先生による本。安易に統合失調症と診断し、抗精神病薬を大量に処方する医師への警告。

治せる精神科医との出会いかた (朝日選書) 著者：中沢 正夫 販売元：朝日新聞社 Amazon.co.jpで詳細を確認する

題名が笑える。精神科医療について、非常にバランスの取れた概説。「名医の条件」の節は我々にとって特に大事。

強迫性障害を自宅で治そう！ 販売元：楽天ブックス 楽天市場で詳細を確認する

原井宏明先生のホームページで勧められていた。読む予定。

鬱の力 (幻冬舎新書 い 5-1) 著者：五木 寛之,香山 リカ 販売元：幻冬舎 Amazon.co.jpで詳細を確認する

五木寛之氏の奥さんは精神科医なんですね。「鬱」の語義は「草木の茂るさま。物事の盛んなさま」らしい。

久しぶりに投資について

サブプライムローンやらなんやらで世界的に景気が悪くなってきているようですが、この半年くらい投資について考える余裕がなくて、気がついたら「こんなに資産が減ってたの！」て感じです。

でも、景気が過熱すれば物価が上がり、消費を押さえられて景気を冷ます、というのはごく自然な成り行きであり、ジタバタするようなことではないと思います。

黄金の扉を開ける賢者の海外投資術 究極の資産運用編 著者：橘 玲,海外投資を楽しむ会 販売元：ダイヤモンド社 Amazon.co.jpで詳細を確認する

本屋のかなり目立つところに置いてありました。海外投資もメジャーになってきたんですね。

私が興味を持ったのは、世界の株式市場にまんべんなく投資するACWI (All Country World Index)というETFです。世界経済の発展に投資しようとすれば、これ一本でこと足りてしまいます。ことしの春にできたばかりで、日本では販売されていませんが、成り行きを注目していきます。

日本人が知らなかったETF投資 著者：カン・チュンド 販売元：翔泳社 Amazon.co.jpで詳細を確認する

あと、以前、お世話になったファイナンシャル・プランナーのカン・チュンドさんが本を出されることになりました。今や、日本におけるETFのオピニオン・リーダーですからね。９月１３日の出版記念セミナーにも参加する予定です。

マネックス証券もいよいよ海外ETFの取り扱いを始めるようですし、２年前と比べればものすごい進歩ですね。もちろん、「ものすごく儲かる」ようになったわけでないのですが。

新しい職場に移って３ヶ月

今の職場に移って３ヶ月経ちました。通勤など生活には慣れてきましたが、仕事面での問題は山積みです。

外来に関しては、患者さんと会う回数を重ねるごとにスムーズに動くようになってきています。うつ・神経症圏で安定している方は、クリニックなどにどんどん紹介しています。統合失調症圏の方は変化を嫌うので、なるべく継続するようにしています。その方が私の好みに合っていますし。

いちばん手を焼いているのは、交通事故の後遺症認定のケースです。どこまで事故が原因か、と言われても、わかりませんよね。

入院患者はだいたい３，４人しか受け持っていませんが、その分、きちんとコントロールできています。精神科では相当、厳しくコントロールしないと平均在院日数２５日以下にできません。その制限のもとで、少なくとも私が入院を決めた患者さんに関しては、全員、かなり満足な成果が上がっていると思います。慣れてくれば、もう少し増やせるでしょう。

リエゾンに関しては手探りです。やはりせん妄の依頼が多いです。相談できる相手がいないので、今は絶版になっている「コンサルテーション・リエゾンの実際」という本を定価の３倍近くの値段で買いました。非常に味わい深くて良いので、復刻されるのを切に祈っています。いずれエントリを書きます。

臨床の方はまずまず楽しくやっていますが、病院や科のシステムがガタガタなので頭に来ることが多いです。無視してマイペースを貫くのも一つのやり方ですが、将来的には個人の治療から組織の治療にシフトしていく方向も考えているので、適当にかき回す努力くらいはしています。どのみち１年か２年ですし。

大阪のイタリア料理--アンティカ・オステリア・ウシヤマ

Zagatで高得点のアンティカ・オステリア・ウシヤマにディナーを食べに行ってきました。中津にあるイタリア料理屋です。

場所はお世辞にもいいところとは言えませんが、夫婦で切り盛りしている小さなお店は暖かみがありました。

前菜はマグロと野菜のタルタル。スイカが入っているのがシャキシャキしてアクセントがありました。

パスタはウニのスパゲッティ。ウニは味というよりは磯の香りを楽しむために、という感じでした。

メインは二人で鮎のソテーとホロホロ鳥のグリルを分けて食べたので、結果的にメインが二皿楽しめました。

私が頼んだデザートはイチジクのシュークリームでまずまずでしたが、妻が頼んだゴルゴンゾーラのチーズケーキは絶妙でした。

これだけ食べてワインも飲んで、二人で１万円ちょっとでした。京都のフィガロ並に満足のいく店でした。３ヶ月に１回くらいは行きたいお店です。

ナラティブ・セラピーによる薬物依存症の治療

６月２３日（月）の夜に、薬屋さんの講演会に行きました。薬物依存の治療を専門に行っておられる光愛病院の小高満先生のお話でした。真っ黒に焼けた坊主頭、ぎょろっとした目、講演でもジャケットとジーパン、と独特でした。（光愛病院の先生方は皆さんラフな格好でした）

ある時代、ある社会に常識とされていることが権力として私たちを支配しており、そこから「症状」「問題」が出てくる。それをいかに無効にしていくか、というのがナラティブ・セラピーだとのことです。まあ、ポスト構造主義的な話です。

具体的には、ドラッグなしでもうまくいったことを探しだし、新たなストーリーを作り、強化していくことで、（薬に依存するという）枠組みを大幅に変える、ということです。そのために自助グループが必要になります。

面白かったのは、「薬物依存者は、その道の専門家なのだから、教えてもらうという姿勢で話を聴く」という立場です。昨年、私は何の知識もなく覚醒剤依存で自殺未遂した患者さんを受けることになり、治療薬はほとんど使わず、１週間に１回、１～２時間程度の面談で語ってもらいました。その中で、最初は被害妄想が主だったのが、徐々に現実性が戻ってきて、時には薬物依存を扱っている医療機関、自助グループ、ドラッグの密売状況、など教えてもらい、非常に勉強になりました。彼は自助グループにも参加経験があり、それでもスリップしてしまったので、さらなる助けを必要としていました。「今後、入院が必要だったら、光愛病院かな」というのが二人で出した結論でした。

ナラティブ・セラピーは、世の中の常識を破壊する力があるため、危険を伴うとのことでした。それについて質問できれば良かったのですが、時間もかなり遅かったので、遠慮してしまいました。おそらく、治療者側のアイデンティティーが揺さぶられるのが問題なのでしょう。どのあたりで折り合いをつけるのか、治療に行き詰まったときに、小高先生に教えを請うてみようと思います。

メンタルヘルスの勉強

昨日は宇治おうばく病院主催のメンタルヘルスセミナーに行ってきました。参加者はかなり多くて、２００人ぐらいでしょうか。

まずは産業精神保健のプロフェッショナルである島悟先生による１時間の概説がありました。メインテーマはうつ病による休職と復職でした。内容は多岐にわたっていましたが、印象に残った点は以下の通りです。

・だいたい休職者の７～８割が復職し、そのうち１年以上、休職なしに継続できるのは７割ぐらい。休職が重なって３回目になると、復帰が困難になる

・多方面からのケアの中でも、ラインケア（上司の部下への配慮と支援）が特に痛んでいる（管理職の加重の増大による）

・メンタルヘルスに関する取り組みとしては、聞き取り調査が重要であり、それ自体に効果がある。手間暇をかける価値がある。

・臨床的に復職可能と思われてから１ヶ月程度おいて復職すると、ちょうどタイミングがあう

内容は盛りだくさんで、もっと時間があれば、と思いました。

その後は事業所のさまざまな職種の方々から１０分ずつのトークがあり、ディスカッションがありました。やはり主治医と連携が取りにくい（診断書に一行だけ「復職可能」と書いてあるのがほとんど、主治医は守秘義務があるので情報を提供しにくい）のが話題に上っていました。私自身、経験は少ないのですが、事業者側から連絡を受けることは稀ですし、もっとやりとりができれば、と思います。制度化されればこちらもやりやすいのですが。

宇治おうばく病院では、駅前のクリニック、２０床弱のストレスケア病棟、復職デイケアがそろっているとのことで、見学に行かせていただきたいと思いました。

その後は、知り合いのケースワーカーさんとEAP（従業員支援プログラム、従業員の健康のサポートをする。最近はメンタルヘルスが主）の方とおしゃべりしました。「EAPは人事のアウトソースですね」という言葉が印象的でした。このあたり、精神科医としては保健診療外のビジネスチャンスかな、と思っています。

全体を通して感じたことは以下の２点。

・まずは自分が抱えているケースをケースカンファでよく検討する必要がある。他の機関との連携も必要。

・病院職員に対するメンタルヘルス向上への取り組みがほとんどないのは問題。離職率が高い原因かもしれない。

それ以外にも面白そうな話は来ているのですが、本業が疎かにならないよう気をつけます。

総合病院の精神科２

精神科医、統合病院離れ　病床２割減、閉鎖も相次ぐという調査結果が発表になりました。通常の治療だけでなく、自殺未遂者やがん患者の心のケアなど役割が広がっているにもかかわらず、総合病院の病床数が２００２年からわずか４年間で２割も減少し、さらにその傾向が続いているということです。

私が勤務する病院も、１年前に精神科病床が大幅に削減されました。記事では地方の公立病院が顕著とありましたが、実際には大阪市内でも精神科の病床はどんどん減っており、常勤の医師がいない病院も増えています。ちなみに市内には単科の精神病院はありません。

各病院とも経営が苦しく、収益力に乏しい精神科はリストラの対象になっています。行政からの補助金でなんとか継続しているものの、それもいつ切られるか分からないのが現実です。医師の側からすると、忙しい割に待遇がよくないため、敬遠されがちです。私自身も休みは減り、給料はかなり下がりました。

今日、出身大学の医局で研修病院の集まりがあり、私は部長の代理で出席しましたが、他の総合病院精神科の部長の先生方は、一方ではリストラ圧力にさらされ、もう一方では人手不足に悩んでいる（特に地方の公立病院）と窮状を訴えておられました。私も現状と問題点を述べ、教授、準教授の先生、他病院の先生方からご意見をいただきました。ここでは書けませんが、私個人に対しては「あんまり無理しないでいいよ」ということだったので、もっと気楽に取り組もうと思います。とりあえず、よく分からない理屈で残業代はつけてもらえないので、できるだけ定時に帰るよう心がけてみます。

江坂 食事情２

家の近所のレストランを探索しています。今日はThe toy's kitchen libreへ。ホームページもちょっと凝っています。

マンションの建ち並ぶ中、こぢんまりとした店構え。 中はシンプルな感じ。

私は１８００円のプチコース、妻は１０００円の「本日の主菜」。私の前菜はスモークサーモンのサラダで、ぶ厚いスモークサーモンが柔らかくてとろけそう。野菜も生き生きしています。メインのローストポークは、見た目もきれいな桜色で、塩加減もよく上品な味でした。デザート、プラス２００円のカプチーノも美味しく、「いいとこ見つけたな！」て感じです。けっこう流行っています。

他には、ゴールデンウィークに翠園に行きました。５０００円のコースにしましたが、上品な味付けで品数も多く、満足しました。

最近は薬屋さんからよくお食事に誘われますが、「早く家に帰ってのんびりしたいから」とすべて断っています。他人に奢ってもらうメシって旨くないですし。