総合病院精神科を去るにあたって

この3月である総合病院精神科を退職することになりました。わずか1年でしたが、さまざまな経験をしました。

まずは会った患者さんの数が多かったです。次の医師に引き継いだ外来患者さんだけで300人くらいです。初診だけの方、他の医療機関に紹介した方、他科依頼で診た患者さんなどを含めると、500人くらいの出会いがあったでしょう。

臨床医にとって数を経験するのは大事なことです。どのカテゴリーに当てはまるか決めることが診断であり、そのためにはたくさんのパターンを経験することが不可欠です。また、ほとんどの方は薬物治療を行っており、薬の効き方を学ぶよい機会でもありました。

その一方、一人一人に掛けられる時間が少なく（外来は15分の枠に2人の予約が入っています）、薬物療法以外、すなわち精神療法、福祉との連携、復職支援などはしっかりとできませんでした。しっかりしたケースワーカーと臨床心理士の方がおられたので頼りっぱなしでした。

第二に、他科との連携（リエゾン）をよく経験しました。多くはせん妄に関する依頼であり、身体的に重症の方（ナースステーションに近い部屋が多い！）に会う機会が多かったです。薬物療法としては、最初はリスパダールを使っていたのですが、しばしば誤嚥を生じるため、セロクエルをファーストチョイスにすることが多かったです。軽症の方なら25mgを１錠でだいたいうまくいきます。重症の場合、主治医とどれだけコミュニケーションをとれるかが大事だと感じました。

リエゾンに関しては、あと2年くらい経験すればそこそこモノになるような気がしました。が、緩和ケアとなると片手間ではとうていできない（日の単位で状況が変わりうる）わけで、以下のような問題も出てきます。

総合病院の精神科は不採算部門であり、病棟の廃止、外来縮小が全国で進んでいます（私が居たところも、以前は常勤医が６～７人いたそうですが、去年は一時的に２人になっていました）。その一方で、緩和ケアとか、自殺対策といった課題も出てきて、何を捨て何を残すかしっかり考えるべきだと思います。

以前のブログで以下のように書き、その考えは変わっていません。

私の考える総合病院精神科のミニマムの機能は

ⅰ）トリアージ：精神科受診をためらっている方々のために敷居を低くし、暫定的に診断して適切な医療機関に紹介する。

ⅱ）リエゾン・コンサルテーション：他科で治療を受けておられる方に精神科からのフォロー。緩和ケアも含む。

ⅲ）精神疾患患者さんの身体合併症治療のサポート：精神病院に入院されている方で大きな病気にかかった方の受け入れ。

逆に言えば、それ以外の仕事は他所にお願いできるわけで、この半年は、うつ・神経症でそこそこ安定している方をクリニックに紹介することにかなりのエネルギーを割いていました。

大学病院で1年研修した後、（ほぼ）単科の病院で1年、総合病院で1年、3年間で精神科を一通り眺めたという感じです。その中で、精神科の中心である統合失調症をしっかり診たいという思いがあり、単科の精神病院に移ることにしました。認知機能の評価、社会生活、福祉など、幅広く勉強していきたいと思います。