ストレスについて話してきました

前回にも書いたように、昨日は地域で「ストレスマネジメント」という題で話してきました。一般の方にお話しするのはほぼ初めてなので緊張しましたが、無事、終えることができました。

依頼元は社会福祉協議会（社協）の支部です。社協といっても私もピンと来ないのですが、調べてみると、福祉職の人材養成、権利擁護事業（金銭管理のサポート）、ボランティアのサポートなど幅広い活動をしているようです。

参加されていたのは、地域で民生委員などの「役」をされている方々２０名ほどでした。５０代、６０代の方が多かったように思いました。レジメはこちらです「StressManagement.pdf」をダウンロード 。熱心に聴いていただき、ありがたく思います。

内容は、まずストレス性疾患で受診された方を例に挙げ、主なストレス反応（実際にチェックシートでつけていただく）、認知療法のストレスモデル、ストレスへの対処法３つについてお話ししました。

取り上げた症例は、仕事と家事・育児の板挟みになっておられる女性でした。今回参加されていた女性は、ほぼ全員、仕事をされていたそうで、以前は同じような悩みを持っていた、と共感していただきました。

いくつか感想を

・聞き手の姿勢は話し手にもよく伝わる。熱心に聴いてもらえると、冗談が口をついて出てきたりして、良いサイクルに入る。

・逆に、小声でも私語があるとやりにくい。常に耳からのフィードバックを行っているのだろう。

・レジメは簡潔にして、適宜、黒板に板書するというやり方は悪くない。パワーポイントを使うと、話し手がパワーポイントを読み上げ（その方が楽である）、聞き手がパワーポイントを読む、というスタンスになってしまう。

・「地域との連携」と期待するなら、やはり病院を出て地域を歩くことも必要

・「ストレス」とか「うつ」とかいくつかネタを持っておくと、再利用できて便利。

これは余談ですが、前回のエントリに書いたOpenOfficeは思ったほどWordとの互換性がよろしくなく、しばらくはWordに頼らざるを得ないようです。

後日談：　2ヶ月ほど経ってから、うちの病院の看護婦さんに、「先生、地域で話しをしてきたん？オバさんたちに好評だったそうよ」と言われました。病院の近くに住んでいる人も多いので、風評が聞こえてくるようです。気が抜けないですなぁ

精神科病院でのお仕事と

精神科病院に勤め始めて５ヶ月が経とうとしています。

一番変わったことといえば月３～４回の当直をするようになったことです。幸い、これまでは急変などの大きなトラブルに当たることなく、夜も寝られていますが、当直日誌を見るとヒヤヒヤするようなこともけっこう書いてあります。

慢性期の統合失調症の患者さんとのつきあいにも慣れてきました。長期入院の方は変化に乏しく、目標設定も難しいのですが、５％、１０％の改善を目指して細かな努力をしています。ただ、我流でやっているので、理論的な裏付けも必要だと感じています。統合失調症にも認知療法を適用しようという流れもあるので、勉強していきたいと思います。

妄想が続いている方も多いですが、より大きな問題は、認知機能の低下と施設症（長期入院で自立心が失われていく）です。それに加えて、高齢化に伴う身体合併症がもう一つの問題です。

今後１０年でさらに高齢化が進み、その方々が亡くなってようやく精神科の入院が減少する、という流れなのでしょうか。そうなると、精神科病院でやりがいを感じながら仕事をしていく、というのは難しいかもしれません。その時々でテーマを持って取り組んでいく必要があると思います。

「人前で話す」ということも始めています。明日は地域でストレスの話（レジメはこちら「20090827.odt」をダウンロード ）、来月はデイケア参加者を対象に認知療法の話をするつもりです。きちんと本を読んで頭を整理する良い機会だと思います。もう少し先には症例発表もすることになると思います。

余談ですが、上のレジメのファイルはWordでなくOpenOfficeというソフトで作りました。無料で、Wordとも互換性があるほか、USBメモリにソフトを入れておくとどのパソコンでも使えるそうです（まだ試していませんが）。病院で使用している共用のコンピュータにパワーポイントが入ってなかったりするのと、コンピュータを新しく買う度にパワーポイントにお金を払うのがうっとうしいのも、OpenOfficeを試している理由です。Vistaのダメっぷりを見ると、マイクロソフトの将来は暗いと思います。

料理してます

妻より早く帰ることが多くなったため、晩ご飯の支度を週半分以上しています。

一人暮らしの頃は週末だけやっていました。そのころはレシピ本（主にケンタロウの本）を見ながらやっていましたが、メニューを決めるのにけっこう時間がかかっていました。実際に調理するよりも、メニューを決めて買い物する方が面倒なのです。

今は料理サイトを検索することが多いです。よく使うのはクックパッドとかきょうの料理とか３分クッキングです。

昨日は鰆の味噌漬けと豚汁を作りました。白味噌の豚汁がコクがあって非常に美味でした。

大阪に比べて新鮮な魚はかなり高いです。これだけ流通が発達した時代なので、京都にも安くて新鮮な魚がもっと入ってくれるといいのですが。

皆さんもいいレシピがあればぜひ教えてください。

単科の精神病院に勤め始めて

この4月から単科の精神病院に勤め始めました。精神科しかない病院に勤めるのは初めてなので、その印象をフレッシュなうちに記しておこうと思います。

アウトラインだけ紹介すると、まあまあ大きくて、独自のポリシーを持っているためその筋では有名な病院です。地域との連携も積極的に進めています。

第一に、入院患者さんの高齢化です。平均年齢は60歳を超えています。これは、（退院のための努力があっても）長期入院の方が残っておられ、新しく入院になる方はだいたい3ヶ月くらいで退院になっているためです。それに加え、認知症病棟があり、こちらは当然、高齢者が多いです。

第二に、その結果として、身体合併症が非常に多い。この1週間だけでも肺炎など身体疾患のため転院となった方が複数おられます。精神科医といえども、身体疾患への対応が重要になっています。

職場としては風通しが良く、仕事はやりやすそうです。経営的に安定していて待遇が悪くないのもその一因でしょう。

これは勤め始める前のエピソードですが、友人のお父様に「○○病院に勤めることになりました」と伝えたところ、「いつかお世話になるかもしれませんね」と冗談めかして答えられました。「精神病院」というのは一部の「狂人」を収容する施設としての認識から、「もしかすると自分も入るかもしれないところ」という認識に変わりつつあるのかもしれません。

社会から阻害される対象として、以前はライ病、結核があり、その次に精神病（主に統合失調症）、そして認知症にも重心が移ってきています。医療や福祉についてしっかり学んでいくとともに、人々の暮らしにも目を向けていこうと思います。

総合病院精神科を去るにあたって

この3月である総合病院精神科を退職することになりました。わずか1年でしたが、さまざまな経験をしました。

まずは会った患者さんの数が多かったです。次の医師に引き継いだ外来患者さんだけで300人くらいです。初診だけの方、他の医療機関に紹介した方、他科依頼で診た患者さんなどを含めると、500人くらいの出会いがあったでしょう。

臨床医にとって数を経験するのは大事なことです。どのカテゴリーに当てはまるか決めることが診断であり、そのためにはたくさんのパターンを経験することが不可欠です。また、ほとんどの方は薬物治療を行っており、薬の効き方を学ぶよい機会でもありました。

その一方、一人一人に掛けられる時間が少なく（外来は15分の枠に2人の予約が入っています）、薬物療法以外、すなわち精神療法、福祉との連携、復職支援などはしっかりとできませんでした。しっかりしたケースワーカーと臨床心理士の方がおられたので頼りっぱなしでした。

第二に、他科との連携（リエゾン）をよく経験しました。多くはせん妄に関する依頼であり、身体的に重症の方（ナースステーションに近い部屋が多い！）に会う機会が多かったです。薬物療法としては、最初はリスパダールを使っていたのですが、しばしば誤嚥を生じるため、セロクエルをファーストチョイスにすることが多かったです。軽症の方なら25mgを１錠でだいたいうまくいきます。重症の場合、主治医とどれだけコミュニケーションをとれるかが大事だと感じました。

リエゾンに関しては、あと2年くらい経験すればそこそこモノになるような気がしました。が、緩和ケアとなると片手間ではとうていできない（日の単位で状況が変わりうる）わけで、以下のような問題も出てきます。

総合病院の精神科は不採算部門であり、病棟の廃止、外来縮小が全国で進んでいます（私が居たところも、以前は常勤医が６～７人いたそうですが、去年は一時的に２人になっていました）。その一方で、緩和ケアとか、自殺対策といった課題も出てきて、何を捨て何を残すかしっかり考えるべきだと思います。

以前のブログで以下のように書き、その考えは変わっていません。

私の考える総合病院精神科のミニマムの機能は

ⅰ）トリアージ：精神科受診をためらっている方々のために敷居を低くし、暫定的に診断して適切な医療機関に紹介する。

ⅱ）リエゾン・コンサルテーション：他科で治療を受けておられる方に精神科からのフォロー。緩和ケアも含む。

ⅲ）精神疾患患者さんの身体合併症治療のサポート：精神病院に入院されている方で大きな病気にかかった方の受け入れ。

逆に言えば、それ以外の仕事は他所にお願いできるわけで、この半年は、うつ・神経症でそこそこ安定している方をクリニックに紹介することにかなりのエネルギーを割いていました。

大学病院で1年研修した後、（ほぼ）単科の病院で1年、総合病院で1年、3年間で精神科を一通り眺めたという感じです。その中で、精神科の中心である統合失調症をしっかり診たいという思いがあり、単科の精神病院に移ることにしました。認知機能の評価、社会生活、福祉など、幅広く勉強していきたいと思います。

感情・行動・認知研究会などなど

今日は勤務のない土曜日で、あれこれ動いていました。

１）歯が欠けたので歯医者さんに行ってきました。インターネットで評判の高かった中津にある江上歯科というところです。ちょっとわかりにくい場所にありましたが、先生の対応とか治療は素晴らしかったです。同じ医療者として参考になりました。

２）昼食は梅田の駅前第三ビルにうどんを食べに行きました。（麻酔がかかっていたんで・・・）。「はがくれ」はやはり並んでいました。踊るうどんで肉まいたけ天生じょうゆうどんを頼みました。830円と値段はそこそこしましたが、満足感はありました。生じょうゆ、うどん、すだち、大根おろし、のベースに、まいたけ天と肉がコクを加えて、バランスもいいと思います。

３）久しぶりに大きな本屋へ。薬物療法もだいぶ身に付いてきたので、そろそろ精神療法をきちんと勉強しようといろいろ見て、

境界性パーソナリティ障害の精神療法　日本版治療ガイドラインを目指して [本] 販売元：セブンアンドワイ ヤフー店 セブンアンドワイ ヤフー店で詳細を確認する を買いました。ニュートラルな姿勢で書かれているような印象でした。 ４）感情・行動・認知研究会　明治製菓さんがやっている研究会ですが、薬の宣伝はほとんどなく、基礎研究から精神病理まで多岐に渡っていました。理研の加藤忠史先生や藤田保健衛生大の岩田先生からは、久しぶりにモレキュラーの力ずくっぽい（一実験○○万円かかるとか）お話を伺いました。 あと、神庭先生からは遷延したうつ病では非常に双極性が多いこと、その場合に比較的、多く見られる特徴のお話がありました。私も抗うつ薬の効果が乏しい方はリチウムやバルプロ酸といった気分安定薬を試していて、かなり改善したケースがいくつもあります。"Bipolarity"（双極性っぽさ）というのもなんとなくありそうです。 最近のトレンドとして、双極性感情障害は単極性のうつとは生物学的にかなり隔たりがあり、むしろ統合失調症と関連があるという考えになってきています。薬屋さんの話でも、外国では第二世代の抗精神病薬が双極性感情障害の躁状態だけでなく、うつ状態にも適応を取りつつあるということです。ただ、製薬会社の戦略という側面もあり、鵜呑みにはできませんが。。。 いずれにせよ、診療のクオリティーを上げるためには、新しいことを勉強するとともに、振り返りも必要かな、と感じています。現在は、この半年の間に私が担当した入院患者さんの振り返りを病棟スタッフと行っているところです。それが済んだら、新患や再診の方々についても、順次、検討できれば、と思っています。 また、自分の現在の位置を確認するためにも、研修医向けのマニュアルを作ってもいいかと思っています。

株価暴落のココロ

金融危機で株価が大暴落しています。アメリカでは投資銀行というビジネスそのものが吹っ飛んでしまいました。かくいう私の資産もピークから2/3になってしまいました（涙）。

それでもめげずに暮らしています。健康で、家族がいて、ちゃんと仕事に行ければ、そこそこ幸せなんだと思います。逆に言えば、資産とは、そうでないときのための保険なのです。

資産ががた減りしても落ち込まないのは、次の二つの要因もあると分析（？）しています。

１）ポートフォリオが確立している：　

フィナンシャル・プランナーのカン・チュンドさんに相談して、自分なりのポートフォリオを作って実現していました。あとはこれを維持すれば良いだけで、いつ、どのアセットに乗り換えるか、とか考えなくて済みます。下手な考え、休むに似たり。

２）相場の底を経験している：

私が本格的に投資を始めたのは、2003年のイラク戦争直前にTOPIX（東証株価指数）のETFにまとまった買いを入れたときでした。このときも悲観一色でしたが、結果的には底で拾うことができました。（もうこれは持っていません）

ま、ぼちぼち行きますか。

佐伯祐三展と新世界

今年の７月から月１回、外勤で知的障害児施設に行っています。たまたまそこが有名な洋画家である佐伯祐三の生家で、９月から展覧会があると聞いていたので、天王寺にある大阪市立美術館に行ってきました。

祝日というのもありますが、大勢の人で賑わっていました。わりと駆け足で見たためか、わずか３０年の生涯での画風の変化がよく分かりました。主な出品作品はこちら。最後の数ヶ月はハイペースで制作を続け、それまでと違って重さがとれ、色遣いも明るくなっているのです。しかし、持病の結核が悪化し、精神的にも不安定となって精神病院で亡くなったとのことです。（フランスの精神病院がどういう制度だったかは知りませんが）

作品はもちろんですが、故郷である大阪で大勢の人々に愛されているのを見て、温かい気持ちになりました。

美術館からは通天閣がバッチリ見えます。妻が前々から行きたがっていたので、新世界に行ってみることにしました。治安の良くない場所と聞いていておっかなびっくりでしたが、祝日の昼間とあって、家族連れなどで賑わっていました。新世界は思っていたよりこぢんまりしていて、通天閣や「づぼらや」の提灯がトレードマークのテーマパークのようでした。もちろん、写真も撮ってきました。ここではアップしませんが、年賀状の写真になるんじゃないかと思います。

カン・チュンドさんのセミナーと漢方のセミナー

昨日はセミナーをはしごしてきました。

一つめは、カン・チュンドさんの「日本人が知らなかったETF投資」出版記念セミナーでした。本の内容の復習で、久しぶりのカンさん節だったのですが、不覚にも途中でちょっとウトウトしてしまいました。他の方々は３０代から５０代の方々で、非常に熱心に聴いておられました。

堺筋本町の大阪産業創造館に行くのは１年半ぶりでしたが、その間に大阪にもだいぶ慣れたんだな、という感慨がありました。

二つめはツムラ主催の講演会（いわゆる薬屋さんの会）でした。露骨に薬を宣伝する会には行かないのですが、今回はレビー小体型認知症を見つけられた小阪先生のご講演があるというので行ってきました。

小阪先生のお話は、レビー小体が大脳皮質にもあるという初めての報告から始まり、いかに早期診断するか、そして治療としてアリセプトと抑肝散が治験中、という流れでした。

患者さんを診ながら、丹念に病理所見を調べ、新たな疾患概念を提唱し、欧米の研究者・医師たちにも認めさせていく、というこれまでの功績は本当に素晴らしいと思います。

気になったポイントをいくつか挙げておきます。

・初期には認知機能低下、あるいはパーキンソン症状がほとんど見られないことがある。が、治療に大きな影響を与えるので（特に抗精神病薬の使い方）、早期診断が大事。

・SPECTで後頭葉の血流低下が見られれば典型的だが、そうでないからといって除外はできない。

・アリセプトを多めに使ったからといってパーキンソニズムが悪くなることはない（これは疑問）

再来週には共和病院の河野先生の講演を聴きに行きます。

新しい職場に移って３ヶ月

今の職場に移って３ヶ月経ちました。通勤など生活には慣れてきましたが、仕事面での問題は山積みです。

外来に関しては、患者さんと会う回数を重ねるごとにスムーズに動くようになってきています。うつ・神経症圏で安定している方は、クリニックなどにどんどん紹介しています。統合失調症圏の方は変化を嫌うので、なるべく継続するようにしています。その方が私の好みに合っていますし。

いちばん手を焼いているのは、交通事故の後遺症認定のケースです。どこまで事故が原因か、と言われても、わかりませんよね。

入院患者はだいたい３，４人しか受け持っていませんが、その分、きちんとコントロールできています。精神科では相当、厳しくコントロールしないと平均在院日数２５日以下にできません。その制限のもとで、少なくとも私が入院を決めた患者さんに関しては、全員、かなり満足な成果が上がっていると思います。慣れてくれば、もう少し増やせるでしょう。

リエゾンに関しては手探りです。やはりせん妄の依頼が多いです。相談できる相手がいないので、今は絶版になっている「コンサルテーション・リエゾンの実際」という本を定価の３倍近くの値段で買いました。非常に味わい深くて良いので、復刻されるのを切に祈っています。いずれエントリを書きます。

臨床の方はまずまず楽しくやっていますが、病院や科のシステムがガタガタなので頭に来ることが多いです。無視してマイペースを貫くのも一つのやり方ですが、将来的には個人の治療から組織の治療にシフトしていく方向も考えているので、適当にかき回す努力くらいはしています。どのみち１年か２年ですし。